医保宣传栏

前言：

随着政府医保政策的实施，它维系着众多患者的切身利益，成为倍受百姓关注的热点。本院成为市医保定点医院后，收治了为数不少的肿瘤患者，切实提高病人治疗和生活质量。

然而，由于医疗保险是一项在新的历史条件下的新生事物，在实施过程中，有不少具体做法和解释不为众人所了解，由此产生了若干的困惑以致误解，针对我们在日常工作中遇到的有关问题或疑义，我院医保办撰编医保宣传专栏，在编写过程中，为了让 广大 患者（家属）看懂，尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多的病人（家属）以及医务人员增加对医保知识的了解。

基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能存在失误和疏漏，或由于有关政策、规定的调整，如出现与政府有关文件精神不一致的情况时，应以政策有关规定为准。

一、有关专业名词的解释

1 、医保年段：

医保年段（亦称医保年度），它不同于自然年度，即每年 7 月 1 日至翌年 6 月 30 日为一医保年段。

2 、人员类别：

每位参保人员，在保险手册中均注明了其本人的人员类别，共分在职公务员、退休公务员、在职非公务员和退休非公务员四类，其分类的意义在于各类人员一旦住院，市医保部门所支付的基本医疗开支比例有所不同，具体是：按以上人员类别排列，分别为 90% 、 92% 、 80% 、 84% 。

3 、起付标准：

亦称起付线，即每人每次住院，按医院的等级，需缴纳的起付款，比如我院属于省卫生厅核定的三级医院，按规定 1000 元 / 次，凡每医保年度在我院以治疗恶性肿瘤者，除第一次收取起付费外，超过的按规定可减免，因是否治疗恶性肿瘤须以出院诊断为主，所以起付费的减免应在出院结帐时方能体现。出院时，如诊断为恶性肿瘤，电脑系统自动将起付标准转为基本医疗费用，按人员类别承担费用。

4 、基本医疗开支和非基本医疗开支：

基本医疗开支通常指称为可以报销的部分，该部分开支在患者住院期间，由本院电脑系统按规定操作。基本医疗开支起付线内，由个人承担；起付线以上至 4 万元，按人员类别的比例报销； 4 万元以上至 16 万元不论人员类别都按个人承担 10% ，商业保险公司承担 90% 计算，超过 16 万 100% 由个人承担；非基本医疗开支，即是按规定需患者自付以及自费部分的开支，为 了维护患者的知情权，每项非基本医疗开支，医院均需按规定，请患者 ( 家属 ) 在《职工住院使用非基本医疗保险范围医疗费登记表》签名，以示知情并同意。

5 、共付段：

即是根据人员类别，在基本医疗开支中，起付线以上至 4 万元，个人与医保部门共同承担的部分，比如在职公务员：发生的基本医疗开支 10000 元，在减去起付线 1000 元后，那么这 9000 元即为共付段，个人需承担共付段 9000 元的 10% 即 900 元；医保部门应承担 9000 元的 90% 即 8100 元。

6 、高值材料：

患者在医疗过程中，个别需使用价格昂贵的医用材料，如心脏起搏器、支架等、尤其是肿瘤手术中应用吻合器、闭合器等，因其价格昂贵，需经过特别审批。由医生填写《汕头市职工医疗保险住院高值医用材料审批表》，并向患者或家属告知，选择材料的价格，如进口或国产， 然后经本院医保办核准提出意见后加盖印章， 最后由参保病人或家属将《审批表》送到市社保中心医疗待遇核发科审批。 按规定 限额内病人自付 5% ，超过限额部分由病人 100% 承担。审批后一份留社保中心，一份由医院医保办保存。

7 、特殊门诊：

参保人员享受的医保待遇原则上仅限于住院期间所发生的医疗费用，门诊费用一般属于自付，但对于一些重大的、治疗期较长的病种，考虑到患者的经济承受能力，给予申办特殊门诊，经过申请批准后的特殊门诊患者，能在一定程度上享受医保待遇，具体办理手续见下文。

二、有关问题的解答

1 、自付和自费有什么区别？

自付即是在属于基本医疗开支中，按规定患者个人应承担的部分费用，比如 大型医疗设备检查费及治疗费 5% ，如：彩超、 CT 、 MRI 检查费、放疗费、术中材料费、床位超标及高值材料限额以外等，《广东省基本医疗和工伤保险药品目录》中乙类药品 10% ；自费即是法定由个人 100% 承担费用， 比如使用《广东省基本医疗和工伤保险药品目录》范围以外的药品、会诊费、陪人椅费、护工费等等。

2 、市医保部门拨给医院每一位住院患者的费用限额如果用完了怎么办？是不是病人应该无条件离开医院？

这部分资金属于医院宏观调控指标，绝不等同于承包性质，医院是根据患者的治疗所必须，合理使用该项资金，绝不会将此分解至每一个患者，也就是说，医院是根据病情需要而对待每一位患者，而不会因为额定资金用完而不顾患者病情让患者出院。

或许有些人担心，经宏观调控后，仍然费用大大超出，医院垫钱过多，会不会导致对患者的治疗“缩水”，应当明确指出，鉴于本院属于事业单位（含政府对医院的财政拨款），必须遵循有关法律法规，规范医疗行为。

3 、既然医院根据病情需要对每一个患者实施治疗，是不是每个患者可以无限度的使用医疗费用？

对此，医保政策也做出了相关规定， 个人一次住院基本医疗开支超过 16 万元以上者，超出部分费用 100% 由患者自付；每一医保年段，每一个患者住院基本医疗开支累计超过 26 万者，同样 100% 由患者自付。

4 、为 什么有的人住院没有体现医保待遇？

主要原因是，整个住院期间发生的费用低于起付线；或者虽然高于起付线，但其中 受 属于自付和自费的费用影响，而导致整个医疗过程的基本医疗开支低于起付线，这样就使其医保待遇得不到体现。

5 、为什么收费收据中，各项目出现高于个人应承担部分的金额？

例如在职公务员，床位 50 元 / 天，个人应承担 5 元，但收据中出现的金额不止 5 元，这是由于市财政局统一印发的收费单据中，没有起付费及共付段中的项目，而医院无权修改或另立项目，这就使收费电脑在工作时，按比例自动将该项金额（ 1000 元起付费）分摊至收据中所发生费用的各个项目中。

6 、住院患者到其他医院检查需办理哪些手续？

患者一旦入住本院，整个医疗过程的费用，市医保部门仅认可本院的费用单据，而对在此期间，患者在本院以外的任何医疗部门发生的医疗费用，市医保部门不予认可，但有些病人因病情需要，到其他医院做某些检查，这就要求患者（家属）在前往检查前履行以下手续： 1 、医生开具检查单； 2 、持检查单到本院医保办签名确认；并指定前往检查的医院 3 、凭医保办签名，到本院收费处登记； 4 、检查过程中，如需增加检查项目费用 ( 如磁共振增强的药物和附加检查 ) ，则须由患者（家属）向该院交纳现金，并索取收据； 5 、凭收据回本院医保办办理退回现金手续，如无经以上程序擅自到外院诊治，则该部分费用由病人自行承担。

三、医保病人如何办理以下手续

1 、 办理入院手续

参保病人持医生签写的入院通知单，带齐《基本医疗保险手册》、身份证到住院收费处办理入院手续。收费处负责将《基本医疗保险手册》妥善保存，出院结帐后归还参保病人。如参保病人需外借《基本医疗保险手册》时，可由患者或家属持患者身份证写借条借出，要求两天内交还。入院预备金 3000 元（自付部分预备金用完应及时补充）。个别经济困难的参保病人不足预备金的可先收入院，再由病区和收费处协同催款。

2 、办理出院手续

参保病人或家属办理出院手续需带齐预收金收据、疾病证明到出院结算处办理。收费员计算出参保病人全部医疗费用中的自付部分，由病人支付，同时开具收据给病人或家属，病人或家属在《汕头市职工医疗保险定点医院住院医疗费用结算审批表（三）》签名确认费用。如“医保”病人或家属对收费情况有疑问，可向本院医保办咨询。

3 、办理转异地就医手续

本地医保人员部分疾患，确属本市医院限于条件无法诊治，而需到外地就诊者，需到市医保部门领取有关申请表格，由本市对口专业的主任医生签写意见确认，经医院医（务）教和业务院长审核、批准，最后呈市医保部门审定备案，不经以上程序擅自赴外地就医者，按规定不能享受医保待遇。

经批准同意异地就医的，住院费用先由个人垫支，报销费用时自付比例增加 8% 。比如在职公务员由原来个人自付 10% ，增加至 18% 。

4 、外地患者在本市医保定点医院诊治

按各地医保部门规定程序办理，一般是填写有关表格，经各定点医院医保办盖章，再由市医保部门确认即可，但本市医院不予记账，以现金形式收取医疗费用，再到患者参保所在地医保部门报销。

5 、要求医院出具有关清单的手续

部分单位对患者实行医保待遇外的若干补助、外地在本市就医的医保人员、农村合作医疗患者，需本院提供明细清单的，可持住院收费收据到本院门诊 5 楼财务 2 室，要求工作人员提供。

6 、离休干部就诊住院手续

离休干部到本院就医，发生的医疗费用，先由个人缴交现金，尔后分别到市卫生局公费医疗办、市医保中心或所在单位报销。

7 、特殊门诊

一共有 15 个病种可以办理特殊门诊，鉴于我院的专业特点，以下介绍的仅仅是恶性肿瘤一种，其他的病种参照办理，详见其他综合医院的有关说明。

（ 1 ）到医保办领取表格，自行填写基本资料后，交经治医生填写病史资料，须有副主任医师以上职称签字；

（ 20 在本院住院者，请医生填写病案资料复印申请，复印内容：出院小结和病理报告（无病理报告者复印影像资料）；无住院者提供近期门诊病历及检查报告单直接到本院医保办审批。

（ 3 ）持复印申请到门诊楼五楼医教科登记签名；

（ 4 ）到住院大楼 11 楼病案室复印资料并加盖专用章，自行复印无效。

（ 5 ）到本院医保办审批；

（ 6 ）将上述资料送达地点：

缴费单位为市直属单位者，送市时代广场财政大楼北楼一楼大厅（市行政服务中心劳动保障窗口）；

个人在市社保代理服务站缴费者送服务站；余者送交所在各区劳动保障部门。

一旦获得批准，有效期 3 年。

报销手续 ：每半年报销一次，报销范围为参保者半年来（指参保人员的当期 1—6 月份或 7—12 月份）的特殊门诊费用，报销时间为每月 1—10 日的工作时间，报销应提交的资料：就诊的完整门诊病历、特殊门诊鉴定表、收费收据、医疗费明细清单（或处方副方药物单项估价）、检查报告单等凭证到市协华大厦六楼医疗待遇核发科申报；如果在定点药店购药，需有单项药物估价单和正式发票。

报销范围： 与申报病种有关的检查，以及按规定能予报销的治疗药物，特殊门诊一次用药数量限制，一般疾病不超过一周，慢性疾病不超过 15 天。

报销金额和比例： 就恶性肿瘤而言，每半年起付标准为 500 元，最高限额分别为：继续放化疗基本医疗 15000 元，在职 80 ％、退休 84 ％；康复治疗基本医疗 3000 元，在职 60 ％、退休 70 ％；康复治疗和继续放化疗的标准，由市医保部门有关专家界定。

四、有关注意事项

1 、纳入本市医保费用结算范围

包括原汕头市区和现澄海区、潮阳区、潮南区，南澳县不纳入本市医保结算范围。

2 、 就诊方式

患者住院或出院，是医生根据病情而定，由于住院费用和门诊的费用报销比例有差别，因此部分患者（家属）想方设法找医生要求住院，把本来可以在门诊完成的医疗行为，转移到住院期间实施，希冀就此能够得到较高的报销比例，这是一种违规套取医保资源的做法，一旦被查出，除了医院和医生要承担相应的经济责任外，违规金额一律自费，为此患者（家属）需承担更为高昂的医疗费用。

3 、出院手续办理完毕取回《保险手册》，经治医生应在其《保险手册》中填写住院记录情况，出院带药不得超过 7 天。

4 、 特别提醒，患者在治疗期间因各种原因，需退回费用者，请务必在办理出院结账手续前办理完毕，否则因结帐完毕，我院电脑无法更改数据，而导致不能退款。

汕大医学院肿瘤医院医保办宣

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